以下の問診票にご入力いただき、送信を完了してください。 1 入力 2 確認 3 完了 お名前スペースを入れずに入力してください フリガナスペースを入れずに入力してください 住所 職業 年齢 メールアドレス どこで当院を知りましたか? 交通手段はどのようになりますか? 1.どのようなお悩みですか? 2.そのお悩みを改善したら、まず何をしたいですか? 3.他の整体院の利用、病院での手術や薬、大きな怪我などは過去にありますか? 4.施術における希望はありますか? 5.今後、当院でもこういうことをやってほしいなどのご希望はありますか? 確認画面へ 予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。 皆様のおかげで、Amazonや全国の書店にて、著者「ちゃんと生きない。」(サンクチュアリ出版)が発売中です!ぜひご興味ある方は読んでいただけると嬉しいです。