以下の問診票にご入力いただき、送信を完了してください。 1入力2確認3完了お名前スペースを入れずに入力してくださいフリガナスペースを入れずに入力してください住所職業年齢メールアドレスどこで当院を知りましたか?交通手段はどのようになりますか?1.どのようなお悩みですか?2.そのお悩みを改善したら、まず何をしたいですか?3.他の整体院の利用、病院での手術や薬、大きな怪我などは過去にありますか?4.施術における希望はありますか?5.今後、当院でもこういうことをやってほしいなどのご希望はありますか?確認画面へ予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。